令和４年分 給与所得者の基礎控除申告書 兼 給与所得者の配偶者控除等申告書 兼 所得金額調整控除申告書
◎ 「基礎控除申告書」と「配偶者控除等申告書」については、次の場合に応じて記載してください。
１ あなたの本年中の合計所得金額の見積額が1,000万円以下で、かつ、配偶者の本年中の合計
所得金額の見積額が133万円以下である場合は、「基礎控除申告書」、「配偶者控除等申告書」
の順に記載してください。
２ 上記１以外で、かつ、あなたの本年中の合計所得金額の見積額が2,500万円以下である場合
は、「基礎控除申告書」のみ記載してください（「配偶者控除等申告書」を記載する必要はあり
ません。）。
◎ 「所得金額調整控除申告書」については、年末調整において所得金額調整控除の適用を受け
ようとする場合に記載してください。なお、あなたの本年中の年末調整の対象となる給与の収入
金額が850万円以下である場合又は「所得金額調整控除申告書」の「要件」欄の各項目のいずれ
にも該当しない場合には、所得金額調整控除の適用を受けることはできません。
あなたの本年中の合計所得金額の見積額
（(1)と(2)の合計額）
〇 控除額の計算
※ 左の｢控除額の計算｣の表を
参考に記載してください。
〇 「控除額の計算」の表の「区分Ⅰ」欄については、「基礎控除申告書」の「区分Ⅰ」欄を参照してください。
〇 「基礎控除申告書」の「区分Ⅰ」欄が(A)～(C)に該当しない場合や「配偶者控除等申告書」の「区分Ⅱ」欄が①～④に該当しない場合は、配偶者控除及び
配偶者特別控除の適用を受けることはできません。
あなたと配偶者の住所又は居所が
異なる場合の配偶者の住所又は居所
配偶者の本年中の合計所得金額の見積額
（(1)と(2)の合計額）
〇 控除額の計算
④（上記「配偶者の本年中の合計所得金額の見積額（(1)と(2)の合計額）」（*印の金額））
配偶者控除の額
円
配偶者特別控除の額
円
※ 左の｢控除額の計算｣の表
を参考に記載してください。
◆ 所得金額調整控除申告書 ◆ あなたの本年中の年末調整の対象となる給与の収入金額が850万円以下の場合は、記載する必要はありません。
〇 年末調整において所得金額調整控除の適用を受けようとする場合は、「要件」欄の該当する項目にチェックを付け、その項目に応じて「☆扶養親族等」欄及び「★特別障害者」欄にその該当する者について記載してください（該当者が複数人いる場合は、いず
れか１名を記載することで差し支えありません。）。
なお、「要件」欄の２以上の項目に該当する場合は、いずれか１つの要件について、チェックを付け記載をすることで差し支えありません。
〇 年末調整における所得金額調整控除の額については給与の支払者が計算しますので、この申告書に所得金額調整控除の額を記載する欄はありません。
（ フ リ ガ ナ ）
同一生計配偶者又は扶養親族の氏名
あなたと左記の者の住所又は居所が
異なる場合の左記の者の住所又は居所
（注） 「同一生計配偶者」とは、あなたと生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、本年中の合計所得金額の見積額が48万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が103万円以下）の人をいいます。