令和４年 給与所得者の保険料控除申告書
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給与の支払者の名 称 （氏 名）
給与の支払者の法 人 番 号
給与の支払者の所在地（住所）
※この申告書の提出を受けた給与の支払者（個人を除きます。）が記載してください。＊
（フリガナ）あなたの氏名
あなたの住所又 は 居 所
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生命保険料控除
保険会社等の 名 称
保険等の種 類
保険期間又 は年金支払期 間
保 険 等 の契 約 者 の 氏 名
保険等の受取人
氏名
あなたとの続 柄
新・旧の区分
あなたが本年中に支払った保険料等の金額（分配を受けた剰余金等の控除後の金額）(a)
給与の支払者の確認
一般の生命保険料
新旧
(a)円
(a)
(a)のうち新保険料等の金額の合計額
A円
Aの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額
（最高40,000円）
①円
計（① + ②）
③円
(a)のうち旧保険料等の金額の合計額
B円
Bの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）に当てはめて計算した金額
（最高50,000円）
②円
②と③のいずれか大きい金額
㋑円
介護医療保険料
(a)の金額の合計額
C円
Cの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額
㋺円
個人年金保険料
支給開始日・・
D円
Dの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額
④円
計（④ + ⑤）
⑥円
E円
Eの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）に当てはめて計算した金額
⑤円
⑤と⑥のいずれか大きい金額
㋩円
計算式Ⅰ
A、C又はDの金額
20,000円以下
20,001円から40,000円まで
40,001円から80,000円まで
80,001円以上
（新保険料等用）※
控除額の計算式
A、C又はDの全額
(A、C又はD) X 1/2 + 10,000円
(A、C又はD) X 1/4 + 20,000円
一律に40,000円
計算式Ⅱ
B又はEの金額
25,000円以下
25,001円から50,000円まで
50,001円から100,000円まで
100,001円以上
（旧保険料等用）※
B又はEの全額
(B又はE X 1/2) + 12,500円
(B又はE X 1/4) + 25,000円
一律に50,000円
生命保険控除額計（ ㋑ + ㋺ + ㋩ ）（最高120,000円）
円
※ 控除額の計算において算出した金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。
地震保険料控除
保険等の種類(目的)
保険期間
保険等の対象となった家屋等に居住又は家財を利用している者等の氏名
あなたと の続 柄
地震保険料又は旧長期損害保険料の 区 分
あなたが本年中に支払った 保険料等のうち、左欄の区分に係る金額（分配を受けた剰余金等の控除後の金額） Ⓐ
給 与 の支払者の確 認
地震旧長期
Ⓐのうち地震保険料の金額の合計額
Ⓑ円
Ⓐのうち旧長期損害保険料の金額の合計額
Ⓒ円
地震保険料控 除 額
Ⓑの金額
（最高 50,000円）円
+
Ⓒの金額（Ⓒの金額が10,000円を超える場合はⒸ × 1/2 + 5,000円）※
（最高 15,000円）円
=
（最高 50,000円）
社会保険料控除
社会保険の 種 類
保険料支払先の名称
保険料を負担することになっている人
氏 名
あなたとの続柄
あなたが本年中に支払った保険料の金額
合 計 （控除額）
小規模企業共済等掛金控除
種 類
あなたが本年中に支払った掛金の金額
独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金
確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金
確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金
心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金