平成２７年分　給与所得者の保険料控除申告書　兼　給与所得者の配偶者特別控除申告書

（平成２７年申告分にはマイナンバー（法人・個人番号）欄追加等の様式変更はありません。）

所得の見積額の計算

計算する年の12月31日の時点で対象者の年齢が65歳未満又は65歳以上かを選択してください。

65歳未満

65歳以上

所得の種類

収入金額等

必要経費等

所得金額

給与所得

円

事業所得

円

雑所得
（公的年金等）

円

雑所得
（その他）

円

配当所得

円

不動産所得

円

退職所得

円

一時所得

円

その他の所得

円

見積額

円

所得の見積額の設定先を選択してボタンをクリック（タップ）すると申告者の場合は見積額が、配偶者の場合は配偶者特別控除枠の合計所得額（見積額）の表の各欄に値が設定されます。

申告者配偶者

平成２７年分　給与所得者の保険料控除申告書　兼　給与所得者の配偶者特別控除申告書

所轄税務署長

税務署長

給与の支払者の名称（氏名）

給与の支払者の所在地（住所）

（フリガナ）
あなたの氏名

あなたの住所
又は居所

㊞

◆給与所得者の保険料控除申告書◆

生命保険料控除

保険会社等の名称

保険等の種類

保険期間又は年金支払期間

保険等の契約者氏名

保険等の受取人

氏名

あなたとの続柄

新・旧
の
区分

あなたが本年中に支払った保険料等の金額（分配を受けた剰余金等の控除後の金額）
(a)

給与の支払者の確認印

一般の生命保険料

(a)円

(a)

(a)のうち新保険料等の金額の合計額

A円

Aの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額

（最高40,000円）

①円

計（① + ②）

（最高40,000円）

③円

(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

B円

Bの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）に当てはめて計算した金額

（最高50,000円）

②円

②と③のいずれか大きい金額

㋑円

介護医療保険料

(a)円

(a)

(a)の金額の合計額

C円

Cの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額

（最高40,000円）

㋺円

個人年金保険料

支給開始日・・

(a)円

支給開始日・・

(a)

支給開始日・・

(a)

(a)のうち新保険料等の金額の合計額

D円

Dの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額

（最高40,000円）

④円

計（④ + ⑤）

（最高40,000円）

⑥円

(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

E円

Eの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）に当てはめて計算した金額

（最高50,000円）

⑤円

⑤と⑥のいずれか大きい金額

㋩円

計算式Ⅰ

A、C又はDの金額

20,000円以下

20,001円から40,000円まで

40,001円から80,000円まで

80,001円以上

（新保険料等用）※

控除額の計算式

A、C又はDの金額

A、C又はD X 1/2 + 10,000円

A、C又はD X 1/4 + 20,000円

一律に40,000円

計算式Ⅱ

B又はEの金額

25,000円以下

25,001円から50,000円まで

50,001円から100,000円まで

100,001円以上

（旧保険料等用）※

控除額の計算式

B又はEの金額

B又はE X 1/2 + 12,500円

B又はE X 1/4 + 25,000円

一律に50,000円

生命保険控除額
計（㋑ + ㋺ + ㋩）
（最高120,000円）

円

地震保険料控除

保険会社等の名称

保険等の種類

保険期間

保険等の契約者氏名

保険等の対象となった

家屋等に居住又は家財等を利用している者等の氏名

あなたとの続柄

地震保険料又は旧長期損害保険料の区分

あなたが本年中に支払
った保険料等のうち、
左欄の区分に係る金額
（分配を受けた剰余金等
の控除後の金額）
Ⓐ

給与の
支払者
の
確認印

円

Ⓐのうち地震保険料の金額の合計額

Ⓑ円

Ⓐのうち旧長期損害保険料の金額の合計額

Ⓒ円

地震保険料控除額

Ⓑの金額

（最高 50,000円）
円

Ⓒの金額（Ⓒの金額が10,000円を超える場合はⒸ X 1/2 + 5,000円）

（最高 15,000円）
円

（最高 50,000円）

円

※　控除額の計算において算出した金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。

◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆

配偶者特別控除

あなたの本年中の合計所得金額の見積額

円

（1,000万円を超える場合は申告できません。）

（フリガナ）
配偶者の氏名

あなたと配偶者の住所又は居所が
異なる場合の配偶者の住所又は居所

〇　次の場合には配偶者特別控除を受けることができません。

　あなたの配偶者が、配偶者控除の対象となる場合、他の人の扶養親族とされる場合、
青色事業専従者として給与の支払を受ける場合又は白色事業専従者に該当する場合には、
申告できません。また、夫婦の双方がお互いに配偶者特別控除を受けることはできません。

〇　配偶者の合計所得金額（見積額）を次の表により計算してください。

所得の種類

収入金額等ⓐ

必要経費等ⓑ

所得金額（ⓐ - ⓑ）

給与所得

①

円

（マイナスの場合は 0）円

事業所得

②

雑所得

③

配当所得

④

不動産所得

⑤

退職所得

⑥

（退職所得控除額）

（ⓐ - ⓑ）X 1/2

①～⑥以外の所得

⑦

（うち特別控除額
円）

（一時所得又は長期譲渡所得は1/2）

配偶者の合計所得金額（①～⑦の合計額）

A円

〇　配偶者特別控除額の早見表

A 欄の金額

控除額 B

0　円から　　380,000　円まで
380,001　円から　　399,999　円まで
400,000　円から　　449,999　円まで
450,000　円から　　499,999　円まで
500,000　円から　　549,999　円まで
550,000　円から　　599,999　円まで
600,000　円から　　649,999　円まで
650,000　円から　　699,999　円まで
700,000　円から　　749,999　円まで
750,000　円から　　759,999　円まで
760,000　円から　　

0　円
380,000　円
360,000　円
310,000　円
260,000　円
210,000　円
160,000　円
110,000　円
60,000　円
30,000　円
0　円

配偶者特別控除額

早見表 B 欄の金額

円

社会保険料控除

社会保険の種類

保険料支払先の名称

保険料を負担することになっている人

氏名

あなたとの続柄

あなたが本年中に
支払った保険料の金額

円

合　計　（控除額）

円

小規模企業共

済等掛金控除

種類

あなたが本年中に
支払った掛金の金額

独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金

円

個人型又は企業型年金加入者掛金

心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金

合　　計　（控除額）

円