令和５年分　給与所得者の扶養控除等（異動）申告書

＊印の項目を固定

所轄税務署長等

＊税務署長

＊長

給与の支払者の
名称（氏名）

給与の支払者の
法人（個人）番号

給与の支払者の
所在地（住所）

＊

※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。
＊

＊

（フリガナ）
あなたの氏名

あなたの個人番号

あなたの住所
又は居所

あなたの生年月日

世帯主の氏名

あなたとの続柄

年月日

（郵便番号 - ）

配偶者の有無

従たる給与についての扶養控除等申告書の提出

提出している場合
には、〇印を付け
てください。

あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生のいずれかにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。

主たる給与から控除を受ける

区分等

（フリガナ）
氏　　　　名

個人番号

あなたとの続柄

生年月日

老人扶養親族
(昭29.1.1以前生)

特定扶養親族
(平13.1.2生～平17.1.1生)

令和５年中の
所得の見積額

非居住者である親族

生計を一にする事実

住所又は居所

異動月日及び事由
令和５年中に異動があった場合に
記載してください（以下同じです。）。

　　源泉控除
A　対象配偶者
　　　（注１）

・・

（公的年金）円

(該当する場合は〇印を付けてください。)

令和5年月日

　　控除対象
B　扶養親族
　　（16歳以上）
（平20.1.1以前生）

・・

（公的年金）円

令和5年月日

　　障害者、寡婦、
C　ひとり親又は
　　勤労学生　

障害者

該当者
区分

一般の障害者

特別障害者

同居特別障害者

本人

同一生計
配偶者(注2)

扶養親族

（人）

寡　　　婦
ひとり親
勤労学生

上の該当する項目及び欄にチェックを付け、（）内に該当する扶養親族の人数を記入してください。

障害者又は勤労学生の内容（この欄への記載に当たっては、裏面の「２　記載についてのご注意」の(8)をお読みください。）

異動月日及び事由

令和5年月日

（注）１　源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和５年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の
　　　　支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和５年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
　　　２　同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和５年中の
　　　　所得の見積額が48万円以下の人をいいます。

他の所得者が
控除を受ける
扶養親族等

氏　　　　名

あなたとの
続　　　柄

生年月日

・・

住所又は居所

控除を受ける他の所得者

氏　　　　名

あなたとの続柄

住所又は居所

異動月日及び事由

月日

〇住民税に関する事項(この欄は、地方税法第４５条の３の２及び第３１７条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。)

１６歳未満の
扶養親族
（平成20.1.2以後生）

（フリガナ）
氏　　　名

個人番号

あなたとの
続　　　柄

生年月日

・・

住所又は居所

控除対象外国外扶養親族
(該当する場合は〇印を付けてください。)

令和5年中の
所得の見積額(※)

円

異動月日及び事由

月日

※「令和5年中の
　所得の見積額」欄
　には、退職所得を
　除いた所得の見積
　額を記載します。

退職手当等を有する
配偶者・扶養親族

（フリガナ）
氏　　　名

個人番号

あなたとの
続　　　柄

生年月日

・・

住所又は居所

非居住者である親族
(該当する場合はチェックを付けてください。)

令和5年中の
所得の見積額(※)

円

障害者
区分

異動月日及び事由

月日

寡婦又はひとり親