令和３年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書
あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生のいずれかにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
特定扶養親族
(平成11.1.2生～平15.1.1生)
異動月日及び事由
令和３年中に異動があった
場合に記載してください(以下同じ。)。
控 除 対 象
B 扶 養 親 族
（16歳以上）
（平18.1.1以前生）
障 害 者、 寡婦、
C ひとり親又は
勤 労 学 生
上の該当する項目及び欄にチェックを付け、（ ）内に該当する扶養親族の人数を記入してください。
障害者又は勤労学生の内容（この欄への記載に当たっては、裏面の「２ 記載についてのご注意」の(8)をお読みください。）
（注）１ 源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和３年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の
支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和３年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
２ 同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和３年中の
所得の見積額が48万円以下の人をいいます。
〇住民税に関する事項(この欄は、地方税法第４５条の３の２及び第３１７条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。)
１６歳未満の
扶 養 親 族
（平成18.1.2以後生）