この申告書は給与の支払いを受ける方が給与支払者へ提出する申告書です。
２か所以上から給与の支払を受けている場合には、そのうち１か所にしか提出することができません。

所轄税務署長

税務署長給与支払者の所在地等の所轄税務署長を入力します。

 

所轄市区町村長

長あなたの住所地等の市区町村長を入力します。

 

給与支払者

名　称

(１行25文字程度まで、最大３行まで)

 

所在地(住所)

(１行25文字程度まで、最大２行まで)

 

申告者 ｜ 支払いを受ける方

フリガナ

(全角カナ)

 

氏名

 

生年月日

年月日(半角数字)

 

郵便番号

- (半角数字)

 

住所(居所)

(35文字程度まで)

 

世帯主氏名

 

続柄

世帯主はあなた（申告者）から見て です。
その他：リストにない場合は続柄を入力してください

 

配偶者の有無

無 有

 

扶
養
親
族
等

平成２７年中の所得見積額が38万円を超える場合や生計を一にしていない場合は、控除対象に該当しません。


該当するものにチェックをいれてください

控除対象となる扶養親族は年齢１６歳以上の方です


控除対象扶養親族（１６歳以上）（平成12年1月1日以前の生まれ)

住民税に関する事項（１６歳未満の扶養親族控除は廃止されました）


１６歳未満の扶養親族（平成12年1月1日以前の生まれ)

扶養親族以外には１６歳以上という制限はありません。


障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生

複数の所得者がいる場合に、同じ扶養親族等を重複して控除しないよう、すでに他の所得者により控除された扶養親族等を記入します


他の所得者が控除を受ける扶養親族等
 

従たる給与についての
申告書の提出

主たる給与から扶養控除しきれないため、従たる給与についても扶養控除等申告書を提出している場合


従たる給与について扶養控除等申告書を提出している
 

控除対象配偶者

平成２７年中の所得見積額が38万円を超える場合や生計を一にしていない場合は、控除対象に該当しません


控除対象配偶者に該当する該当する場合はチェックを入れてください