防火・防災管理者選任（解任）届出書

東京都　別記様式第１号の２の２（第３条の２関係）（第５１条の９関係）

 

防火・防災管理者選任（解任）届出書

平成年月日

東京都消防庁

消防署長　殿

届出者

届出者の種類を選択してください

法人個人

住所

名称

氏名

㊞

下記のとおり、

防火
防災

管理者を

選任
解任

したので届け出ます。

記

防火対象物

又は

建築物その他の工作物

所在地

名称

電話（）-

用途

令別表第１

（）項

収容人員

種別

甲種乙種

管理権限

単一権限複数権限

区分

※令第２条を適用するもの

※令第３条第３項を適用するもの

名称

用途

収容人員

防火 ・ 防災管理者

選任

解任

氏名・生年月日

年 月 日生

住所

選任年月日

年 月 日

職務上の地位

資格

講習

種別

講習機関

修了年月日

その他

甲種（ 新規講習 再講習 ） 乙種

防災管理（ 新規講習 再講習 ）

年 月 日

年 月 日

令第３条第１項第号（）

令第４７条第１項第号（）

規則第２条第号（）

規則第５１条の５第号（）

氏名

解任年月日

年 月 日

解任理由

その他必要事項