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| 確認書 作成フォーム |
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| 申請先 |
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公安委員会 |
| 申請の種類 |
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古物商 古物市場主 |
| 営業所所在地 |
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| 営業所の数 |
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箇所 営業所全ての合計数を入力してください |
| 主な取扱品目 |
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主要な取扱品目をいくつか選択してください。５つすべて選択する必要はありません。品目が１つの場合は１つ選択するだけでもかまいません。
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以下の部分は印刷した用紙に本人が自署してください。（入力の必要はありません。代表者は署名押印する必要があります。）
入力して印刷したい場合は該当箇所のチェックボックスにチェックを入れてそのフィールドに入力してください。 |
| 日付 |
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平成年月日 チェックを入れると今日の日付になります |
法
人 |
名 称 |
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| 所 在 地 |
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| 代表者氏名 |
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（入力しないでください） |
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